Spanish to English Medical Medical (general)

Hello. This is from Informe Clínico de Cuidados de Enfermería.
It says:
"Causas que generan la actuación enfermera: paciente que ingresa para intervención quirúrgica programada, colelitiasis
Motivo de alta/derivación de enfermería: traslado a domicilio
Antecedentes y entorno: desconocido
Diagnósticos enfermeros resueltos:
Protocolos asistenciales en los que está incluido: desconocido.
Valoración activa
Modelo de referencia utilizado: modelo de valoración por dominios"

Could you please tell me how to say "modelo de valoración por dominios"? Is it an assessment model/form based on different aspects?